Inscription du professionnel de la santé

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Le mot de passe doit contenir 8-16 caractères (au moins un numéro et une lettre en majuscule)
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Information de carte de crédit (Cartes acceptées: Visa, Mastercard)
 
 
Numéro de carte de crédit:
Date d'expiration:    
Prénom du détenteur:
Nom de famille du détenteur:
Numéro civique de facturation:
(numéro enregistré au dossier à la banque)
Nom De Rue:
(nom enregistré au dossier à la banque)
Ville de facturation:

 

 

Méthode de paiement
   

Carte de crédit autorisée

En choisissant cette option, la carte inscrite au dossier sera facturer pour les produits et services de laboratoire FLUIDS iQ® lorsque les tests seront complétés, les rapports sont téléchargés au site de FLUIDS iQ® et un courriel de notification est envoyé au professionnel de la santé.


J'autorise FLUIDS iQ® Inc. de facturer ma carte de crédit pour les produits achetés et les services de laboratoires demandés.

   
Paiement par chèque  
En choisissant cette option, FLUIDS iQ® facturera deux fois par mois les produits achetés et services de laboratoire.


Veuillez me facturer pour les produits achetés et les services de laboratoires demandés chez FLUIDS iQ®. J'accepte que FLUIDS iQ® Inc. se réserve le droit de facturer la carte de crédit au dossier si mon compte n'est pas à jour.

   
Communication
   
Langue de préférence
(ex: factures, reçus d'achats)
   
Oui, je voudrais recevoir les infolettres électroniques et informations sur les produits de FLUIDS iQ®
   
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